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本评分用于患者对自身状况进行自主评分，比较全面，可靠 |
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直立不耐受 |
| 1.过去一年里，你从坐位或卧位站起来时，是否有过昏倒、头晕、“呆头笨脑”或者思索困难？ |
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| 2.站起时，上述感觉或症状多常出现？ |
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| 3.你如何评价这些感觉或症状的严重程度 |
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| 4.过去一年里，你经历的这些感觉或症状 |
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血管舒缩 |
| 5.过去一年，你是否注意过你 皮肤颜色变化，比如变红，变白或变紫？ |
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| 6.你身体的哪些部位发生了颜色的变化？（填所有适合的答案） |
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| 7.你皮肤颜色的这些变化 |
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分泌活动 |
| 8.过去5年里，你全身总体出汗方面是否有什么变化？ |
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| 9.你觉得 眼睛 太干燥了吗？ |
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| 10. 你觉得口太干了吗？ |
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| 11.眼干或口干中，你持续最长时间的症状里，这症状： |
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胃肠道 |
| 12.过去一年里，吃饭时你是否注意到 多快 就饱了？ |
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| 13.过去一年里，饭后你是否感觉 过饱或持续饱感（胀感）？ |
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| 14.过去一年里，你饭后可呕吐过 ？ |
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| 15.过去一年里，你是否有过 腹部 绞痛或嵌顿痛 ？ |
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| 16.过去一年里，你有过腹泻 吗？ |
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| 17.腹泻症状发生的频率？ |
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| 18.这些腹泻发作多严重 ？ |
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| 19.你的腹泻发作 变得 ： |
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| 20.过去一年里，你是否 便秘 过？ |
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| 21.便秘症状发生频率？ |
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| 22.这些便秘发作多严重 ？ |
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| 23.你的便秘发作 变得 ： |
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膀胱 |
| 24.过去一年里，你是否有过 尿漏或膀胱机能失控 ？ |
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| 25.过去一年里，你是否有过 排尿困难 ？ |
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| 26.过去一年里，你完全排空膀胱 是否有过困难？ |
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瞳孔运动 |
| 27.过去一年里，没戴墨镜或色镜时，亮光是否刺眼？ |
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| 28.这种对亮光的敏感性有多厉害？ |
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| 29.过去一年里，你眼睛 聚焦 有过困难吗？ ？ |
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| 30.这聚焦困难有 多严重 ？ |
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| 31. 这最烦人的眼部症状（如亮光刺眼或聚焦困难）变得： |
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| 直立不耐受得分 |
分 |
| 血管舒缩得分 |
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| 分泌活动得分 |
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| 胃肠道得分 |
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| 膀胱得分 |
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| 瞳孔得分 |
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| 总分 |
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