| 本问卷包含有28个与您在日常生活中可能出现的体验有关的问题。我们想了解您出现这些体验的频率。重要的一点是，在出现这些体验时，您当时没有受到酒精或毒品的影响。
在回答这个问卷时，请思考一下每个问题与您的情况相符合的程度。然后在符合您目前情况的数字上选择。 |
| 1.有些人有这样的体验，他们骑着自行车(或开车)走着，突然意识到，怎么自己一点儿也想不起来在整个或部分的行驶过程中发生了什么。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字： |
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| 2.有些人有时正在听某人说话时突然意识到，自己对刚才所谈内容的全部或者部分好像什么也没听见。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 3.有些人有这样的体验，他们突然发现自己到了某个地方，却不知道怎么来的。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 4.有些人有这样的体验，他们注意到自己身上所穿的衣服，却想不起来自己是怎么穿上这身衣服的。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 5.有些人有这样的体验，他们在自己的东西中发现了新的物品，可是这个物品是怎么来的，却回忆不起来。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 6.有些人有这样的体验，有些他们并不认识的人朝他们走来，这些人用别的名字向他们打招呼或者自称认识他们。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 7.有些人有时有这样的感觉，觉得自己像是站在自己旁边，或者看着自己正在干着什么。有时他们会由此产生一种正在看着一个陌生人的印象。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 8.有些人被说成是，他们认不出自己的朋友或家人了。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 9.有些人不记得他们生活中的重要事件了(例如：婚礼或者毕业典礼)。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 10.有些人自己感觉自己肯定没有撒谎，但别人却责备他们在撒谎。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 11. 有些人在照镜子的时候认不出自己了。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 12.有些人有这样的体验，他们觉得周围的其他人、物和世界不真实。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 13.有些人有这样的感觉，就好像他们的身体不属于他们自己了。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 14.有些人在回忆一件早先经历过的事情时有时会产生很强烈的体验，就好像再次经历了这一生活事件似的。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 15.有些人有时分不清，有些事情时自己真的经历过，还是自己做的梦。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 16.有些人有时感觉一个自己熟悉的地方变得陌生和不熟悉了。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 17.有些人有这样的体验，当他们看电影太投入时，就感觉不到周围其他事情的存在了。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 18.有些人在幻想和做白日梦的时候感觉特别强烈，以致于觉得那些就像是真的一样。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 19.有些人有这样的体验，他们有时候能够感觉不到疼痛。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 20.有些人有时就呆呆地坐在那儿，既没想任何事情，也感觉不到时间的流逝。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 21.有些人在独处时出声地跟自己说话。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 22.有些人发现，他们在不同场合的举止差别很大，以致于感觉自己就像两个人。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 23.有些人有这样的体验，一些平时感到困难的事情却在特定的情景下能够轻松、自如地完成(如：运动、工作、应对公共场合)。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 24.有些人有时记不清，某件事情是他们已经做了，还是他们只是想过要去做(如：把一封信投入信箱或者只是想着要投)。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 25.有些人会从自己身边的一些现象上发现，自己一定是做了些什么。但对此自己却毫无印象。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 26.有些人有时候在自己的物品中发现小纸片、图画或者笔记，这些肯定出自自己的手笔，但却怎么也想不起来自己是怎么完成的。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 27.有些人有时听到自己头脑中有一个声音，这个声音会指示他们应该做什么，或者对自己刚做过的事情加以评论。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 28.有些人有时感觉自己好像是在透过一层雾在感知着这个世界，所以其他人或物好像离自己很远或者不太清晰。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字 |
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| 病理性分离得分: |
| 非病理性分病得分 |
| 两型分类1型 |
| 两型分类2型 |
| 七组分I |
| 七组分II |
| 七组分III |
| 七组分IV |
| 七组分V |
| 七组分VI |
| 七组分VII |
| 总分： |
太有用了，感谢梅斯
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