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| 下面的问题是针对您实际情况进行选择，请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作 |
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| 1.我有一个浪漫的伴侣，我会和他分享我最私密的想法和感受 |
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| 2.我有一个伴侣或婚姻伴侣，他们给予我所需的支持和鼓励 |
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| 3.我对亲密的恋爱关系有未满足的需求 |
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| 4.我真的属于我的家庭 |
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| 5.我可以向朋友寻求信息 |
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| 6.我爱上了一个爱我的人 |
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| 7.我感觉自己是家庭的一份子 |
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| 8.我可以依靠朋友的帮助 |
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| 9.我的家人非常关心我 |
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| 10.我有朋友可以倾诉生活中的压力 |
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| 11.我有一个可以满足我亲密需求的人 |
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| 12.我的家庭对我很重要 |
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| 13.我有一个浪漫的伴侣，我为他的幸福做出了贡献 |
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| 14.我感觉和家人很亲近 |
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| 15.我有可以分享我的观点的朋友 |
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| 家庭孤独得分: |
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| 爱情孤独得分: |
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| 社会孤独得分: |
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| 总得分: |
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| 各单项得分: |
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注：
1.
原版成人社交和情感孤独量表简化版（SELSA）共有37个条目，比较多。这是其简化版本，仍然保留其三个因子属性。
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参考文献：
DiTommaso E, & Spinner B. The development and initial validation of The Social and Emotional
Loneliness Scale for Adults (SELSA). Personality and Individual Di erences, 1993,14, 127
Kenneth M. Cramer,et al.An abbreviated form of the social and emotional loneliness
scale for adults (SELSA),Personality and Individual Dierences 2000,28:1125-1131
DiTommaso E, Brannen C, Best LA. Measurement and validity characteristics of the short version of the social and emotional loneliness scale for adults. Educational and Psychological Measurement. 2004;64(1):99–119. doi: 10.1177/0013164403258450.
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