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| 下面的问题是针对您实际情况进行选择，请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作 |
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| 1.我尽量避免使用公共厕所 |
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| 2.我尽量在家里排小便 |
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| 3.我在离开家里之前排小便 |
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| 4.在家里时，我会在没有尿意时就排小便 |
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| 5.在工作单位，我会在没有尿意时就排小便 |
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| 6.在其他人家里，我会在没有尿意时就排小便 |
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| 7.在公共场合，我会在没有尿意时就排小便 |
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| 8.当我很忙，我会推后排小便 |
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| 9.我习惯于憋尿到快要忍不住了时才排小便 |
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| 10.由于工作或其它事情限制，我需要等很长时间才能排小便 |
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| 11.我在排尿开始前腹部用力以开始排尿 |
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| 12.我在排尿过程中腹部用力以维持持续的尿流 |
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| 13.我在排尿时腹部用力以保证排空膀胱 |
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| 14.我在排尿时腹部用力以加快排尿速度 |
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| 无尿意排尿得分: |
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| 排尿费力得分: |
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| 排尿地点偏好得分: |
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| 憋尿/排尿延迟得分: |
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| 总得分: |
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| 各条目得分: |
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注：
1. 本量表在英文量表基础上，考虑中国的实际情况进行修订，删除6个条目，形成了14个条目版。同时也减少了一个维度。
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参考文献：
刘妍，等. 中文版女性排尿行为量表的信效主工检验，护理学杂志，2012，27（16）：78
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