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| 各位病友为了解你们的生存质量，为以后的治疗及干预提供参考，请您如实回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案，注意所有问题都只是您最近两星期内的情况，谢谢您的合作。 |
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| 1.您对医生控制您的病情所花的时间满意吗？ |
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| 2.您对常规的体格检查所花的时间满意吗？ |
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| 3.您对医生确定您的血糖水平所花的时间满意吗？ |
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| 4.您对您目前接受的治疗措施满意吗？ |
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| 5.您对自己受限制性的饮食满意吗？ |
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| 6.您对自己患糖尿病后给家庭带来的经济负担满意吗？ |
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| 7.您对自己关于糖尿病知识的了解程度满意吗？ |
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| 8.您对自己的睡眠状况满意吗？ |
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| 9.您对自己的社会关系和得到的友爱满意吗？ |
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| 10.您对自己的性生活满意吗？ |
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| 11.您对自己的工作、学业和家庭生活满意吗？ |
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| 12.您对自己的体形满意吗？ |
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| 13.您对自己每天能够用于锻炼身体的时间满意吗？ |
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| 14.您对自己的业余生活满意吗？ |
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| 15.总的来说，您对自己的生活感到满意吗？ |
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| 16.您患糖尿病后经常对不得不接受治疗感到痛苦吗？ |
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| 17.您经常对在公共场合下不得不谈及您的病情而感到尴尬吗？ |
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| 18.您经常有心慌、出虚汗、头昏、颤抖等低血糖反应吗？ |
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| 19.您经常感到身体不舒服吗？ |
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| 20.您经常觉得自己患糖尿病后给您的家庭生活带来麻烦吗？ |
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| 21.您经常晚上睡眠不好吗？ |
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| 22.您经常感到糖尿病限制了您的社会交往和友谊吗？ |
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| 23.您经常自我感觉不太好吗？ |
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| 24.您经常感到自己的饮食受到限制吗？ |
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| 25.您患糖尿病后性生活经常受影响吗？ |
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| 26.您患糖尿病后常被人劝阻不要骑车或从事打字员之类的工作吗？? |
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| 27.您患糖尿病后身体锻炼经常受到影响吗？ |
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| 28.您经常向别人解释糖尿病的危害吗？ |
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| 29.您患糖尿病后经常无力承担家庭义务吗？ |
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| 30.您患糖尿病后业余活动经常受到影响吗？ |
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| 31.您经常向别人诉说自己的病情吗？ |
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| 32.您患糖尿病后经常被别人取笑吗？ |
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| 33.您患糖尿病后经常感觉自己去洗手间的次数比别人多吗？ |
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| 34.您经常发现自己隐瞒病情而去吃一些自己不应该吃的东西吗？ |
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| 35.您经常隐瞒自己一直有胰岛素副反应的事实吗？ |
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| 36.您患糖尿病后经常为将来的婚姻状况感到忧虑吗？ |
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| 37.您患糖尿病后经常为孩子的将来感到忧虑吗？ |
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| 38.您患糖尿病后经常为以后可能找不到理想的工作感到忧虑吗？ |
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| 39.您患糖尿病后经常为以后可能得不到养老金或离退休金感到忧虑吗？ |
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| 40.您患糖尿病后经常为以后能否完成自己的继续教育感到忧虑吗？ |
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| 41.您患糖尿病后经常为将来可能会失业感到忧虑吗？ |
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| 42.您患糖尿病后经常为将来可能不能外出旅游感到忧虑吗？ |
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| 43.您患糖尿病后经常为将来可能会昏厥感到忧虑吗？ |
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| 44.您患糖尿病后经常为自己的体形与别人不同感到忧虑吗？ |
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| 45.您患糖尿病后经常为自己可能会发生并发症感到忧虑吗？’ |
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| 46.您患糖尿病后经常为有人不愿意和您一起外出感到忧虑吗？ |
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| 满意度得分： |
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| 影响程度得分： |
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| 忧虑程度得分： |
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| 总得分： |
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注：
1、参照WHO对生存质量内涵的界定并结合我国的文化特征及精神病人的特定情况，包括心理、生理、社会关系和症状等四个维度，各维度间既相关，又有独立性，可单独或综合使用。
2、本 问卷为自评式，某些特殊情况（如重病或文化程度太低）无法自评时，由测试者逐条询问代评。
3、量表要简明扼要，以提高实用性。又具有一定的信度、效度与敏感性等心理测量工具的特点。
量表内部一致性的克朗巴赫α系数，生理维度为0.80，心理维度为0.74，社会维度为0.73，症状维度为0.67，总量表为0.88。 |
参考文献：
Guillemin F, Bombardier C, Beaton D.Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines.J Clin Epidemiol. 1993 Dec;46(12):1417-32. doi: 10.1016/0895-4356(93)90142-n
丁元林，倪宗瓒，陈冠民，等.修订的糖尿病生命质量量表（A-DQOL）信度与效度初探)中国慢性病预防与控制，2000
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