| 请认真完成下面的每一道问题，答案没有对错，只要按照您真实的感受填写即可。请您尽可能独立完成，如果您有什么疑问，请咨询医学专业人士，谢谢。 |
| 在过去一周里，您做以下事情的情况是（如果下列事情借助工具能完成，请选择很困难这一项）： |
| 1 您能自己穿衣服吗？包括鞋带和纽扣？ |
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| 2 您能不需要别人的帮助，自己起床、上下床吗？ |
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| 3.您能将装满水的玻璃杯端到嘴边吗？或能开启一盒未开封的牛奶吗？ |
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| 4.你能自如的在室外的平地上行走吗？或能上5个台阶吗？ |
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| 5.您能自己洗澡并擦干全身吗？或能自己上厕所吗 |
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| 6.您能蹲下从地上拾起衣服吗？ |
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| 7.您能打开并关上水龙头吗？ |
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| 8.您能自己上下小汽车（出租车）、公交车、火车或飞机吗？或能跑腿和购物吗？能做简单家务吗？如吸尘 |
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| HAQ得分: |
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