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| 下面的问题是针对您最近2周的实际情况进行选择，请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作。（前面个人资料，根据实际情况填写，允许不填） |
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| 姓名： | |
| 年龄： | 岁 |
| 性别： | 男 女 |
| 手机号： | |
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| 1.在过去的14天里，你被下列症状困扰的程度，瘙痒程度 |
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| 2.在过去的14天里，你被下列症状困扰的程度，风团程度 |
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| 3.在过去的14天里，你被下列症状困扰的程度，眼睛肿胀程度 |
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| 4.在过去的14天里，你被下列症状困扰的程度，嘴唇肿胀 |
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| 5.在过去的14天里，您在以下日常生活领域受到荨麻疹限制的频率，工作上 |
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| 6.在过去的14天里，您在以下日常生活领域受到荨麻疹限制的频率，体育活动上 |
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| 7.在过去的14天里，您在以下日常生活领域受到荨麻疹限制的频率，睡眠时间 |
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| 8.在过去的14天里，您在以下日常生活领域受到荨麻疹限制的频率，闲暇时间 |
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| 9.在过去的14天里，您在以下日常生活领域受到荨麻疹限制的频率，社会关系 |
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| 10.在过去的14天里，您在以下日常生活领域受到荨麻疹限制的频率，饮食 |
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| 11.在过去14天内，您是否有入睡困难？ |
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| 12.在过去14天内，您夜间醒来吗？ |
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| 13.在过去14天内，您是否因为晚上睡不好而白天感到很疲劳？ |
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| 14.在过去14天内，您很难集中精力吗？ |
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| 15.在过去14天内，您感觉紧张吗？ |
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| 16.在过去14天内，您感觉痛苦吗？ |
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| 17.在过去14天内，您必须对饮食方面有所限制吗？ |
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| 18.在过去14天内，您是否因身上出现风团（荨麻疹)症状而困扰 |
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| 19.在过去14天内，您在公众场所感觉尴尬吗？ |
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| 20.过去14天内，您是否可以使用（如香水，水，面霜，乳液，泡泡浴，化妆）？ |
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| 21.过去14天内，是否限制您对衣物的选择吗？ |
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| 22.在过去14天内，您的体育活动是否因（荨麻疹）而受到限制？ |
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| 23.在过去14天内，您是否遭受到用以治疗风团（荨麻疹）的药物副作用？ |
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| 瘙痒得分: |
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| 肿胀得分: |
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| 对生活活动的影响得分: |
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| 睡眠问题得分: |
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| 限制得分: |
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| 不适得分: |
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| 总得分: |
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| 各条目得分: |
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注：
1. CU-Q2oL患者问卷用以评估CU患者的生活质量，包含身体的、心理的和实践三个方面
CU-Q2oL由23个问题组成，涉及与CU相关的6个关键方面:瘙痒、肿胀、对生命活动的影响、睡眠问题和外观疾病对每个方面的影响评分从1分(完全没有)到5分(非常严重内，加和总分为0-92，得分越高，对生活质量的损害越大。
2.中文版进行验证，并抽提为4个因子，睡眠问题包括条目为7、11、12、13、14; 日常功能活动包括条目为5、6、8、9、18、19、22; 限制包括条目为10、15、16、17、20、21、23;症状包括条目为1、2、3、4。整体因子与目前的六因子是近似的。症状包括了瘙痒和肿胀。睡眠问题是一致的。
3.各条目得分为，则为NULL。问卷是依次取值，这样可以根据各条目得分重新计算。目前各条目得分与总得分，均进行线性化处理。
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参考文献：
Baiardini I, Pasquali M, Braido F, Fumagalli F, Guerra L, Compalati E, et al. A new tool to evaluate the impact of chronic urticaria on quality of life: Chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-Q2oL) Allergy. 2005;60:1073-8.
于淼,陈玉迪,刘擘,宋晓婷,赵作涛.中文版慢性荨麻疹生活质量问卷(CU-Q2oL)信效度验证.中华皮肤科杂志, 2020,53(12):992-997. doi:10.35541/cjd.20200091
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#荨麻疹##量表##慢性荨麻疹生活质量问卷#
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