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| 下面的问题是针对您实际情况进行选择，请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。请记住，问卷不是询问你是否已经做过以下这些事情，而是当前做事情时候的信心。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作 |
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| 基本信息 |
| 您的性别 |
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| 您的年龄 |
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| 您的手机号 |
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| 文化程度 |
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| 职业 |
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| 以下是问卷 |
| 1.．虽然有疼痛，我对事物仍感兴趣 |
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| 2.虽然有疼痛，我仍能做大部分家务（如：打扫、洗碗等） |
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| 3．虽然有疼痛， 我仍能像往常一样经常与家人朋友来往。 |
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| 4.大部分情况下，我能够忍受得了自己的疼痛。 |
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| 5.虽然有疼痛，我仍可以做某些形式的工作（包括：家务、有偿和无偿工作） |
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| 6.虽然有疼痛，我仍可以做很多自己喜欢做的事情，如：各种休闲活动等。 |
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| 7.在无镇痛药的情况下，我仍可以忍受得了疼痛。 |
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| 8.虽然有疼痛，我仍能完成人生中大多数目标。 |
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| 9.虽然有疼痛，我仍以一种正常的方式来生活。 |
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| 10.虽然有疼痛，但我可以渐渐地变得更加有活力。 |
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| 做家务下应对疼痛得分: |
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| 社交下应对疼痛得分/社会功能: |
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| 工作下应对疼痛得分: |
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| 无镇痛药下应对疼痛得分/疼痛职能: |
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| 总得分: |
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| 各单项得分: |
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注：
1. 疼痛自我效能问卷(pain self-emcacy questionnaire，PSEQ)，是Nicholas于1980年提出的疼痛评估问卷。其通过询问患者“目前是否有信心完成某件事情”的形式来评估疼痛的影响。共10个问题，每个问题0～6分，得分越高表示对完成某件事情越有信心。此工具不拘泥于疼痛强度的量化，而是从不同角度关注疼痛对日常生活等方面的影响。肖娟等研究显示中文版PSEQ内部一致性为0.875，分半系数为0.946;各因子之间和各因子与总量表的相关系数为0.441～0.887;3个公因子共能解释总体方差70.656%;但与NRS无显著相关。
2.PSEQ-10的因子有多种划分方法，有四因子，三因子和一因子，不同因子的计算可以根据单项得分重新计算即可。中文版三因子分别为社会功能，疼痛职能和家务及工作。与四因子相比，社会功能与社交应对一致，疼痛职能与无镇痛药的应对一致，家务与工作两个因子合而为一即为三因子。因此，将家务与工作下应对合并即为三因子计算方法。
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参考文献：
Nicholas MK.The pain self-efficacy questionnaire: Taking pain into account.Eur J Pain. 2007 Feb;11(2):153-63. doi: 10.1016/j.ejpain.2005.12.008
Lim HS, Chen PP, Wong TC, Gin T, Wong E, Chan IS, Chu J. Validation of the Chinese version of pain self-efficacy questionnaire.Anesth Analg. 2007 Apr;104(4):918-23. doi: 10.1213/01.ane.0000255731.24092.a5.
Vong SK, Cheing GL, Chan CC, Chan F, Leung AS.Measurement structure of the Pain Self-Efficacy Questionnaire in a sample of Chinese patients with chronic pain.Clin Rehabil. 2009 Nov;23(11):1034-43. doi: 10.1177/0269215509337448
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