| 对于下面每一个问题，请结合您自身实际情况，选择在过去几个月哪些症状困扰你，选择最合适的选项。 |
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| 1.过去几个月，声嘶或发音障碍 |
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| 2.过去几个月，持续清嗓 |
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| 3.过去几个月，痰过多或鼻涕倒流 |
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| 4.过去几个月，吞咽食物、水或药片不利 |
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| 5.过去几个月，饭后或躺下后咳嗽 |
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| 6.过去几个月，呼吸不畅或反复窒息发作 |
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| 7.过去几个月，烦人的咳嗽 |
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| 8.过去几个月，咽喉异物感 |
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| 9.过去几个月，烧心、胸痛、胃痛 |
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| 得分： |
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| 咽喉反流性疾病诊断： |
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参考文献：
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI).J Voice. 2002 Jun;16(2):274-7. doi: 10.1016/s0892-1997(02)00097-8
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链接：
尿失禁影响问卷简表(IIQ-7)
盆腔疼痛－尿急－尿频患者问卷(PUF量表)
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症调查问卷简短版（OAB-q SF）
1小时尿垫试验(尿失禁）
儿童膀胱和肠道功能障碍问卷（CBBDQ）
神经源性膀胱症状评分表（NBSS）
尿失禁生活质量问卷（I-QOL）
女性性功能指数（FSFI得分）
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